3 GIORNI MSAC CASA S. ELISABETTA – CASPOGGIO

6 - 8 Settembre 2018

ISTRUZIONI PER L’ISCRIZIONE

Prima di scaricare i moduli accertarsi della disponibilità del posto contattando i segretari: il massimo di posti per il Campo è di 35. (Daniele 334 2460643; Matteo 3662846119 )

TERMINE DELLE ISCRIZIONI: 5 SETTEMBRE O AD ESAURIMENTO POSTI (LA SEGRETERIA SARÀ CHIUSA FINO AL 3 SETTEMBRE COMPRESO)

L’iscrizione si considera completata quando pervengono in segreteria il pagamento tramite bonifico e il presente modulo di pag. 2

Compilare il modulo a pagina 2 e inviare all’indirizzo e-mail info@azionecattolicacomo.it allegando:

Ricevuta avvenuto pagamento d’iscrizione tramite bonifico

Copia carta d’identità

Copia tessera sanitaria

Copia del libretto delle vaccinazioni

È accettata anche una fotografia delle suddette voci scattata con un telefono, ma di buona qualità e chiaramente leggibile.

Stampare e compilare in ogni parte i moduli alle pagine 3-5 da consegnare ai responsabili del campo il giorno di inizio dell’attività.

QUOTA E MODALITÀ DI PAGAMENTO

50 € iscritti all’AC-55 € non iscritti all’AC

Banca :	CREDITO VALTELLINESE AG. 1 COMO

Codice IBAN :	IT 03Y 05216 10901 0000 000 54437

Intestazione:	AZIONE CATTOLICA SEZIONE DI COMO

CAUSALE	ISCRIZIONE 3 GIORNI MSAC 2018 COGNOME NOME

ATTENZIONE:

LE PRESENTI AUTORIZZAZIONI E DICHIARAZIONI HANNO VALIDITA’

PER TUTTE LE ATTIVITA’ DI AZIONE CATTOLICA FINO AL 31 GENNAIO 2019

3 GIORNI MSAC CASA S. ELISABETTA – CASPOGGIO

6 - 8 Settembre 2018

DATI ISCRITTO

Nome	Cognome
Indirizzo e n. civico	C.a.p.
Città	Provincia
Codice fiscale
Data di nascita	Luogo di nascita

Tessera sanitaria n. (18 cifre)
ASL o ATS di appartenenza
Gruppo sanguigno
ANTITETANICA ultimo richiamo
Eventuali controindicazioni per medicinali
Eventuale somministrazione di medicinali
Note (allergie, intolleranze)
Telefono/cell.
E-mail
Iscritto/a all’Azione Cattolica	SI ☐ NO ☐
Iscritto/a all’Associazione NOI	SI ☐ NO ☐

N.B. Compilando il modulo si dichiara implicitamente l’idoneità psicofisica dell’iscritto, compatibile con la partecipazione al campo e che si condivide le finalità dell'attività proposta. Si dichiara che l’iscritto è disposto/a ad adattarsi alla vita di campo, che si sa gestire nel gruppo e che anteporrà il bene comune al personalismo. IN CASO DI SITUAZIONI PARTICOLARI AVVISARE I RESPONSABILI DEL CAMPO.

3 GIORNI MSAC CASA S. ELISABETTA – CASPOGGIO

6 - 8 Settembre 2018

Generalità del partecipante

Nome	Cognome

In sostituzione del certificato medico

Io, sottoscritto/a

In quanto maggiorenne/genitore del minore/tutore del minore

DICHIARO

- Sotto la mia responsabilità di essere informato dell'attività svolta, delle modalità e degli strumenti utilizzati durante il campo.

- Che il partecipante alla tre giorni non presenta problemi di salute e che può praticare attività sportive.

N.B. In caso contrario, è bene presentare un certificato medico che indichi le eventuali attenzioni da avere.

data	firma

Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. N. 196/03 e RGDP 2016/679 (Tutela della Privacy)

La informiamo, ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (recante il "Codice in materia di protezione dei dati personali" nel prosieguo, per brevità, il "Codice Privacy") e RGDP 2016/679, che i dati personali comunicati nell'ambito dell’iniziativa promossa dall'associazione "Azione Cattolica Diocesi di Como” saranno raccolti e registrati dall'associazione nel rispetto delle disposizioni del Codice Privacy.

data	firma

Ai sensi degli articoli 13 e 23 del Codice Privacy, letta l’informativa, acconsento al successivo trattamento dei dati personali (compreso l’indirizzo e-mail) da parte di "Azione Cattolica Diocesi di Como", per essere informato sulle iniziative. In caso di diniego i dati saranno trattati unicamente nell’ambito della presente Iniziativa.

☐	Acconsento	☐	Rifiuto

data	firma

Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare al partecipante, anche a causa di infortuni o di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti.

data	firma

Consenso all’utilizzo delle immagini

Con la sottoscrizione del presente atto concedo all’Organizzatore tutti i più ampi diritti in relazione all’utilizzo della immagine del minore e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto nell’ambito delle riprese, interviste e foto realizzate nel corso delle iniziative di cui al presente modulo di iscrizione, senza limiti di territorio, durata e passaggi e anche mediante cessioni totali o parziali a terzi. I predetti diritti sono concessi all’Organizzatore gratuitamente ed irrevocabilmente ad usi non commerciali. Per effetto della cessione di cui sopra, gli Organizzatori potranno, tra le altre cose, pubblicare il materiale su Internet, e utilizzarlo nei limiti di quanto consentito dalle legge, di tutti i diritti d’autore, dei diritti connessi e comunque di ogni altro diritto relativo alla parte partecipazione alle iniziative sopracitate. In tale qualità, gli Organizzatori avranno il diritto di utilizzare e far utilizzare i relativi filmati, immagini, testi e registrazioni senza limiti temporali né territoriali e in ogni sede, con ogni mezzo tecnico ora conosciuto o di futura invenzione nei limiti previsti dalla normativa italiana. Dichiaro, infine, di essere stato informato e di accettare che né il minore né il sottoscritto avremo nulla a pretendere dagli Organizzatori in relazione alla cessione dei diritti di cui alla presente dichiarazione, né per qualsiasi altra prestazione connessa alla comparsa e all’utilizzo della immagine del minore.

Con la presente autorizzo gli Organizzatori al trattamento dei miei dati personali e del minore forniti in relazione alla cessione del materiale (immagine e generalità) ai sensi di quanto indicato in Informativa.

___________________	______________________________

data	firma

Autorizzazione

(Solo per minorenni)

Io, sottoscritto/a
In qualità di

AUTORIZZO

Nome	Cognome

a partecipare alla 3 giorni msac che si terrà nella casa S. Elisabetta – Caspoggio dal 6 all’8 Settembre 2018

a prendere parte a tutte le attività che verranno svolte durante il campo;

ad essere trasportato/a con l’automezzo di terzi o con mezzi pubblici per gli eventuali spostamenti dovuti alle attività durante il campo.

AUTORIZZO

i responsabili che saranno presenti al campo a prendere eventuali decisioni in caso di cure sanitarie urgenti (su indicazione di medici qualificati), nel caso in cui non si riesca a contattarmi telefonicamente ai seguenti recapiti, ove sarò reperibile nel periodo di svolgimento del campo.

Recapiti

DICHIARO

SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ

che il/la partecipante ha effettuato le vaccinazioni richieste; altresì, nel caso in cui una o più vaccinazioni non fossero state effettuate, autorizzo comunque la partecipazione di mio/a figlio/a al campo, assumendomene la responsabilità, consapevole che saranno prese tutte le necessarie precauzioni;

che il/la partecipante non ha controindicazioni sanitarie che possano creare situazioni di difficoltà o di pericolo nello svolgimento dell’attività proposta dall’Azione Cattolica diocesana;

che il/la partecipante

ha idoneità psicofisica compatibile con la partecipazione al campo;

condivide le finalità dell’attività proposta ed è disposto/a ad adattarsi alla vita del campo, gestendosi nel gruppo ed anteponendo il bene comune al personalismo.

IN CASO DI SITUAZIONI PARTICOLARI AVVISARE I RESPONSABILI DEL CAMPO

data	firma

Con la sottoscrizione della presente, si autorizza la contestuale iscrizione del minore all’Associazione “A.P.S. Santa Elisabetta”, con sede in Como, viale Battisti 8, circolo affiliato all’Associazione NOI, che coadiuva Azione Cattolica Italiana – Diocesi di Como nell’organizzazione dell’attività di cui alla presente modulistica, con riferimento particolare agli aspetti amministrativi e assicurativi.

data	firma