CAMPO GIOVANISSIMI INVERNALE CASA S. ELISABETTA – CASPOGGIO

27 DICEMBRE – 30 DICEMBRE 2018

ISTRUZIONI PER L’ISCRIZIONE

Prima di scaricare i moduli accertarsi della disponibilità del posto con telefonata in sede: il massimo di posti per il Campo è di 30. Possono partecipare massimo 7 giovanissimi per associazione parrocchiale.

TERMINE DELLE ISCRIZIONI: 11 DICEMBRE O AD ESAURIMENTO POSTI

Nel caso in cui al termine delle iscrizioni vi fossero ancora posti liberi verranno contattate le associazioni parrocchiali che hanno raggiunto il numero massimo di giovanissimi per aprire la possibilità di partecipazione ad altri.

L’iscrizione si considera completata quando pervengono in segreteria il pagamento tramite bonifico e il presente modulo di pag. 2

Compilare il modulo a pagina 2 e inviare all’indirizzo e-mail info@azionecattolicacomo.it allegando:

Ricevuta avvenuto pagamento d’iscrizione tramite bonifico

Copia carta d’identità

Copia tessera sanitaria

Copia del libretto delle vaccinazioni

È accettata anche una fotografia delle suddette voci scattata con un telefono, ma di buona qualità e chiaramente leggibile.

Stampare e compilare in ogni parte i moduli alle pagine 3-5 da consegnare ai responsabili del campo il giorno di inizio dell’attività.

QUOTA E MODALITÀ DI PAGAMENTO

90 € iscritti all’AC- 100 € non iscritti all’AC

Banca :	CREDITO VALTELLINESE AG. 1 COMO

Codice IBAN :	IT 03Y 05216 10901 0000 000 54437

Intestazione:	AZIONE CATTOLICA SEZIONE DI COMO

CAUSALE	ISCRIZIONE CAMPO GIOVANISSIMI INVERNALE 2018 COGNOME NOME

CAMPO GIOVANISSIMI INVERNALE

SANTA ELISABETTA CASPOGGIO (SO) – 27 – 30 DICEMBRE 2018

DATI ISCRITTO

Nome	Cognome
Indirizzo e n. civico	C.a.p.
Città	Provincia
Codice fiscale
Data di nascita	Luogo di nascita

Tessera sanitaria n. (18 cifre)
ASL o ATS di appartenenza
Gruppo sanguigno
ANTITETANICA ultimo richiamo
Eventuali controindicazioni per medicinali
Eventuale somministrazione di medicinali
Note (allergie, intolleranze)
Telefono/cell.
E-mail
Iscritto/a all’Azione Cattolica	SI ☐ NO ☐
Iscritto/a all’Associazione NOI	SI ☐ NO ☐

N.B. Compilando il modulo si dichiara implicitamente l’idoneità psicofisica dell’iscritto, compatibile con la partecipazione al campo e che si condivide le finalità dell'attività proposta. Si dichiara che l’iscritto è disposto/a ad adattarsi alla vita di campo, che si sa gestire nel gruppo e che anteporrà il bene comune al personalismo. IN CASO DI SITUAZIONI PARTICOLARI AVVISARE I RESPONSABILI DEL CAMPO.

*Sono in possesso di un paio di ciaspole e racchette (vanno bene sia quelle da montagna che quelle da sci) da poter utilizzare al campo? Una giornata del campo sarà dedicata a una ciaspolata in compagnia. Per questo motivo vi chiediamo di recuperare se possibile un paio di ciaspole, nell’impossibilità di trovarle ci impegneremo a fare in modo che tutti ne abbiano.	Ciaspole SI ☐ NO ☐ Racchette SI ☐ NO ☐
*Sono in possesso di ciaspole e racchette aggiuntive da poter prestare a chi non ne sarà dotato.	Numero di ciaspole 00 Numero di racchette 00

CAMPO GIOVANISSIMI INVERNALE

SANTA ELISABETTA CASPOGGIO (SO) – 27 – 30 DICEMBRE 2018

Generalità del partecipante

Nome	Cognome

In sostituzione del certificato medico

Io, sottoscritto/a

In quanto maggiorenne/genitore del minore/tutore del minore

DICHIARO

- Sotto la mia responsabilità di essere informato dell'attività svolta, delle modalità e degli strumenti utilizzati durante il campo.

- Che il partecipante al campo non presenta problemi di salute e che può praticare attività sportive ed escursioni in montagna.

N.B. In caso contrario, è bene presentare un certificato medico che indichi le eventuali attenzioni da avere.

data	firma

Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. N. 196/03 e RGDP 2016/679 (Tutela della Privacy)

La informiamo, ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (recante il "Codice in materia di protezione dei dati personali" nel prosieguo, per brevità, il "Codice Privacy") e RGDP 2016/679, che i dati personali comunicati nell'ambito dell’iniziativa promossa dall'associazione "Azione Cattolica Diocesi di Como” saranno raccolti e registrati dall'associazione nel rispetto delle disposizioni del Codice Privacy.

data	firma

Ai sensi degli articoli 13 e 23 del Codice Privacy, letta l’informativa, acconsento al successivo trattamento dei dati personali (compreso l’indirizzo e-mail) da parte di "Azione Cattolica Diocesi di Como", per essere informato sulle iniziative. In caso di diniego i dati saranno trattati unicamente nell’ambito della presente Iniziativa.

☐	Acconsento	☐	Rifiuto

data	firma

Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare al partecipante, anche a causa di infortuni o di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti.

data	firma

Consenso all’utilizzo delle immagini

Con la sottoscrizione del presente atto concedo all’Organizzatore tutti i più ampi diritti in relazione all’utilizzo della immagine del minore e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto nell’ambito delle riprese, interviste e foto realizzate nel corso delle iniziative di cui al presente modulo di iscrizione, senza limiti di territorio, durata e passaggi e anche mediante cessioni totali o parziali a terzi. I predetti diritti sono concessi all’Organizzatore gratuitamente ed irrevocabilmente ad usi non commerciali. Per effetto della cessione di cui sopra, gli Organizzatori potranno, tra le altre cose, pubblicare il materiale su Internet, e utilizzarlo nei limiti di quanto consentito dalle legge, di tutti i diritti d’autore, dei diritti connessi e comunque di ogni altro diritto relativo alla parte partecipazione alle iniziative sopracitate. In tale qualità, gli Organizzatori avranno il diritto di utilizzare e far utilizzare i relativi filmati, immagini, testi e registrazioni senza limiti temporali né territoriali e in ogni sede, con ogni mezzo tecnico ora conosciuto o di futura invenzione nei limiti previsti dalla normativa italiana. Dichiaro, infine, di essere stato informato e di accettare che né il minore né il sottoscritto avremo nulla a pretendere dagli Organizzatori in relazione alla cessione dei diritti di cui alla presente dichiarazione, né per qualsiasi altra prestazione connessa alla comparsa e all’utilizzo della immagine del minore.

Con la presente autorizzo gli Organizzatori al trattamento dei miei dati personali e del minore forniti in relazione alla cessione del materiale (immagine e generalità) ai sensi di quanto indicato in Informativa.

data	firma

Autorizzazione

(Solo per minorenni)

Io, sottoscritto/a
In qualità di

AUTORIZZO

Nome	Cognome

a partecipare al campo-scuola di Azione Cattolica che si terrà a Caspoggio dal 27 al 30 dicembre 2018;

a prendere parte a tutte le attività che verranno svolte durante il campo;

ad essere trasportato/a con l’automezzo di terzi o con mezzi pubblici per gli eventuali spostamenti dovuti alle attività durante il campo.

AUTORIZZO

i responsabili che saranno presenti al campo a prendere eventuali decisioni in caso di cure sanitarie urgenti (su indicazione di medici qualificati), nel caso in cui non si riesca a contattarmi telefonicamente ai seguenti recapiti, ove sarò reperibile nel periodo di svolgimento del campo.

Recapiti

DICHIARO

SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ

che il/la partecipante ha effettuato le vaccinazioni richieste; altresì, nel caso in cui una o più vaccinazioni non fossero state effettuate, autorizzo comunque la partecipazione di mio/a figlio/a al campo, assumendomene la responsabilità, consapevole che saranno prese tutte le necessarie precauzioni;

che il/la partecipante non ha controindicazioni sanitarie che possano creare situazioni di difficoltà o di pericolo nello svolgimento dell’attività proposta dall’Azione Cattolica diocesana;

che il/la partecipante

ha idoneità psicofisica compatibile con la partecipazione al campo;

condivide le finalità dell’attività proposta ed è disposto/a ad adattarsi alla vita del campo, gestendosi nel gruppo ed anteponendo il bene comune al personalismo.

IN CASO DI SITUAZIONI PARTICOLARI AVVISARE I RESPONSABILI DEL CAMPO

data	firma

Con la sottoscrizione della presente, si autorizza la contestuale iscrizione del minore all’Associazione “A.P.S. Santa Elisabetta”, con sede in Como, viale Battisti 8, circolo affiliato all’Associazione NOI, che coadiuva Azione Cattolica Italiana – Diocesi di Como nell’organizzazione dell’attività di cui alla presente modulistica, con riferimento particolare agli aspetti amministrativi e assicurativi.

data	firma