CAMPO ADULTI - ASSISI

23 -26 AGOSTO 2018

ISTRUZIONI PER L’ISCRIZIONE

Prima di scaricare i moduli accertarsi della disponibilità del posto con telefonata in sede.

TERMINE DELLE ISCRIZIONI: 31 MAGGIO O AD ESAURIMENTO POSTI

L’iscrizione si considera completata quando pervengono in segreteria il pagamento tramite bonifico e il presente modulo di pag. 2

Compilare il modulo a pagina 2 e 3 e inviare all’indirizzo e-mail info@azionecattolicacomo.it allegando:

Ricevuta avvenuto pagamento d’iscrizione tramite bonifico

Copia carta d’identità

Copia tessera sanitaria

È accettata anche una fotografia delle suddette voci scattata con un telefono, ma di buona qualità e chiaramente leggibile.

QUOTA E MODALITÀ DI PAGAMENTO

Euro 250,00 (soci) – euro 260,00 (non soci)

Caparra (non restituibile in caso di mancata partecipazione): euro 100,00

Banca :	CREDITO VALTELLINESE AG. 1 COMO

Codice IBAN :	IT 03Y 05216 10901 0000 000 54437

Intestazione:	AZIONE CATTOLICA SEZIONE DI COMO

CAUSALE	ISCRIZIONE CAMPO ASSISI 2018 COGNOME NOME

ATTENZIONE:

LE PRESENTI AUTORIZZAZIONI E DICHIARAZIONI HANNO VALIDITA’

PER TUTTE LE ATTIVITA’ DI AZIONE CATTOLICA FINO AL 31 GENNAIO 2019

CAMPO ADULTI

ASSISI - 23-26 agosto 2018

DATI ISCRITTO

Nome	Cognome
Indirizzo e n. civico	C.a.p.
Città	Provincia
Codice fiscale
Data di nascita	Luogo di nascita
Telefono/cell.
E-mail
Iscritto/a all’Azione Cattolica	SI ☐ NO ☐
Iscritto/a all’Associazione NOI	SI ☐ NO ☐

Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. N. 196/03 e RGDP 2016/679 (Tutela della Privacy)

La informiamo, ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (recante il "Codice in materia di protezione dei dati personali" nel prosieguo, per brevità, il "Codice Privacy") e RGDP 2016/679, che i dati personali comunicati nell'ambito dell’iniziativa promossa dall'associazione "Azione Cattolica Diocesi di Como” saranno raccolti e registrati dall'associazione nel rispetto delle disposizioni del Codice Privacy.

data	firma

Ai sensi degli articoli 13 e 23 del Codice Privacy, letta l’informativa, acconsento al successivo trattamento dei dati personali (compreso l’indirizzo e-mail) da parte di "Azione Cattolica Diocesi di Como", per essere informato sulle iniziative. In caso di diniego i dati saranno trattati unicamente nell’ambito della presente Iniziativa.

☐	Acconsento	☐	Rifiuto
data	firma

Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare al partecipante, anche a causa di infortuni o di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti.

data	firma

CAMPO ADULTI

ASSISI - 23-26 agosto 2018

Tessera sanitaria n. (18 cifre)
ASL o ATS di appartenenza
Gruppo sanguigno
ANTITETANICA ultimo richiamo
Eventuali controindicazioni per medicinali
Eventuale somministrazione di medicinali
Note (allergie, intolleranze)

N.B. Compilando il modulo si dichiara implicitamente l’idoneità psicofisica dell’iscritto, compatibile con la partecipazione al campo e che si condivide le finalità dell'attività proposta. Si dichiara che l’iscritto è disposto/a ad adattarsi alla vita di campo, che si sa gestire nel gruppo e che anteporrà il bene comune al personalismo. IN CASO DI SITUAZIONI PARTICOLARI AVVISARE I RESPONSABILI DEL CAMPO.